MWF KAJEN
Beranda
|
Donasi Umum
|
Program Donasi
|
Ajukan Alat Bantu
Login
Pengajuan Peminjaman Alat Difabel
Program bantuan peminjaman alat bantu mobilitas untuk saudara-saudara difabel yang membutuhkan.
Formulir Permohonan
Data Pemohon
Nama Lengkap Pemohon
*
No. WhatsApp
*
Hubungan dengan Calon Penerima
Diri Sendiri
Keluarga (Anak/Orang Tua/Saudara)
Tetangga
Relawan / Pendamping
Data Calon Penerima & Kebutuhan
Nama Calon Penerima
*
Desa / Kelurahan
*
Kecamatan
*
Kabupaten / Kota
*
Detail Alamat (RT/RW/Patokan)
*
Kategori Alat Bantu yang Dibutuhkan
*
-- Pilih Alat --
Kursi Roda
Walker (Penahan 4 Kaki)
Tongkat Ketiak (Kruk)
Lainnya (Sebutkan di Alasan)
Alasan Kebutuhan / Kondisi Fisik
*
Upload Foto Pendukung (Opsional)
Maksimal ukuran file 2MB. Boleh foto KTP/SKTM atau foto kondisi orangnya.
Kirim Pengajuan